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冠心病导致猝死的预测与防治

文章来源：日期：2005-11-19　

冠心病导致猝死的预测与防治（转自DXY）

冠心病是个常见病、多发病，在所有的冠心病患者中，有一半不是突然心肌梗死（AMI）就是猝死。冠心病患者的死亡中，约有30%~ 60%为猝死。所谓猝死为突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡；不是自杀、他杀或被杀。平时有心绞痛发作的冠心病患者，猝死的机会反而较少。大约1/2-2/3的冠心病猝死发生在冠脉轻度到中度粥样硬化的患者，原因在于冠脉发生强烈的痉挛，促使冠脉中的粥样斑块发生裂隙、出血或破碎，心肌又无侧枝循环代偿时，较易发生AMI或猝死。
许多冠心病患者平时无任何症状，自以为不会发生AMI或猝死，未加预防，结果发生了冠心病事件，不发生不稳定型心绞痛(UAP)，就是AMI或猝死。为此，冠心病猝死的预测与防治十分重要。
一、冠心病事件的诱发因素
所谓冠心病事件（意外）包括：（1）不稳定型心绞痛（UAP），（2）AMI，（3）猝死。其发生的原因与诱因有以下4个方面：
（一）、冠脉强烈痉挛痉挛的原因与诱因有：
1、各种原因引起的交感神经兴奋，主要有：
j体力过劳尤其是饭后与清晨体力活动。
k情绪激动过分喜、怒、哀、乐、悲伤。
l猝死三联症饱餐、饮酒、兴奋。
m心率增快每分钟大于88次以上。
2、吸烟能引起心率增快与冠脉痉挛。
3、酗酒心率增快，代谢增加，心脏负荷加重。
（二）、血粘度增高主要原因有：
1、睡眠“三低一高”，主要为：
j夜间上床后血液自动减少500-800mL。
k夜间血压比白天低。
l夜间血流比白天慢。
m夜间血粘度增高。
由于“三低一高”，因此后半夜至清晨与上午的急性脑血管病、急性心肌梗死、心绞痛发作与猝死比傍晚高出2-3倍。所以国外将6AM-11AM称之为“魔鬼时间”。
2、中、老年人容易脱水，但口渴的程度仅为儿童与青年人的1/3-1/4。所以不觉口渴，就不主动饮水。
（三）、冠脉单纯痉挛多见于中年妇女。
（四）、冠脉炎细菌与病毒的感染为主要原因。
二、冠心病的死亡
冠心病的死亡很难预测，自觉症状与猝死不成正比。死亡的冠心病患者，1/2-2/3来不及住院死在院外。因此，自行预防与抢救非常重要。
三、猝死的预测
绝对准确的预测猝死尚有困难。以下10方面可以作为大体预测，以便积极防治。
（一）、症状“异乎寻常”例如：（1）初发型心绞痛发作（2）心绞痛变为恶化（3）不稳定型心绞痛（4）心绞痛异乎寻常（5）并发心律失常，尤其室性异位节律（6）血压与心率改变（7）心电图改变（8）电解质改变（9）药物治疗无效等。
（二）、致命性心律失常例如：（1）室早二联（2）连发室早（3）室速（4）室早并Q-T间期延长（5）WPW并发房颤等。
（三）、特征性心电图改变有以下表现：
1、ST段明显水平压低。
2、ST段明显抬高并T波高耸。
3、“墓碑性”ST段改变。
4、AMI的过急期。
5、Q-T间期明显延长。
（四）、不稳定型心绞痛病理为梗死前期。
（五）、LVEF降低据报道：
心电图ST段压低者有74% LVEF<50%无ST段压低者仅10%LVEF<50%、LVEF£40%的冠心病患者猝死率增加5-10倍 LVEF£30%者3年内30%-50%死亡。
（六）、运动后血压下降据报道：
冠心病患者运动后SBP上升30mmHg（4.0KPa），一年死亡率为3%；<30 mmHg（4.0KPa）一年死亡率为16%。体力运动耐力下降者，再梗死与猝死率为23%；运动耐力不低者，再梗死及猝死率仅为2%。运动后体力耐力下降及血压下降者为心功能不良之征，3年内病死率为30%-50%。
（七）、心率变异性（HRV）文献报道：
昼间与夜间平均正常心动周期差<40ms为异常24小时全部正常心动周期的标准差(SDNN)<50ms者为异常>100ms为正常。
据报道：1、HRV<50ms的病死率比>100ms者死亡率高5.3倍。
2、HRV<50ms的病死率为36%>50ms者为2%。前者为后者的18倍。
3、HRV<50ms的病死率为54%>50ms者为3.5%。前者为后者的15.4倍。
(八)、Q-Td(离散度) 据报道: Q-Td>60-100ms时室速与室颤极易发生。有人说: Q-Td>100ms几乎100%发生心室纤颤。
(九）、心室晚电位（VLP）据报道：正常人中1%-5%假阳性。上海医大对700例各类心脏病与119例正常人分析VLP证明：猝死患者70%-90%VLP阳性，达到VLP预测目的；正常人90%以上VLP是阴性的。
氨酰心安使80%的阳性VLP转阴。
美多心安使83.9%的阳性VLP转阴。
美西律使7.6%的阳性VLP转阴。
胺碘酮仅使7.6%的阳性VLP转阴。
所以冠心病患者服用b受体阻断剂可以减少猝死率45%-50%。
（十）、秋末与冬初，由于天气寒冷，血液粘度上升，容易冠脉痉挛与血栓形成，故冠心病事件较多。
四、猝死的防治
冠心病虽然容易发生猝死，然而猝死是可以防治的，关键是一旦有症状分秒必争，防治方法得当。
（一）、解除猝死原因与诱因
1、适当体力活动，防止饭后与清晨体力过劳。
2、减少交感神经兴奋，防止过分喜、怒、哀、乐、悲伤，防止“乐极生悲”。
3、服用b受体阻滞剂，保持适宜的心率，将心率控制在65次-75次/分为宜；服用b受体阻滞剂比服药前心率下降15次/分左右，提示“药量”已足。
4、戒烟冠心病患者戒烟后，冠心病事件立刻减少50%。
5、防止酗酒 “少喝酒是朋友，多喝酒（酗酒）是罪魁祸首”。
6、防止“饱餐、饮酒、兴奋”猝死三联症。
7、入睡前与清晨要多饮水，以补充血容量与防止、血粘度过高。中、老年人要养成多饮水习惯。
8、注意“三个半分钟”即夜间睡醒时先在床上躺半分钟；然后再坐起，坐半分钟；然后再转到床边，两腿下垂半分钟。这样可以减少突然坐起心脑供血不足，从而心跳骤停。
9、注意“三个半小时”即早晨行走半小时，中午睡至多半小时，傍晚行走半小时。
（二）、按1992年维多利亚会议提出的健康四基石：（1）合理膳食，（2）戒烟限酒，（3）适当运动，（4）心理平衡，改变不良生活方式：
1、提出的背景八十年代以前人们的生病与死亡主要是细菌与病毒感染所致，到九十年代以来人们的生病与死亡，2/3是由于生活习惯方式不良有关，其中主要是“病从口入”（自我创造的危险）。
2、四基石效果 1996年美国疾病控制中心指出：采用健康四基石为健康生活方式，可使美国人平均寿命延长10年；采用这种生活方式5年，高血压下降55%，脑卒中下降75%，肿瘤下降1/3，糖尿病下降50%，冠心病事件明显减少，生活质量明显提高。
3、怎样才是合理的膳食？达到以下两句话：
“一、二、三、四、五；红、黄、绿、白、黑”。
4、怎样才是心理平衡？做到“三个三”，即“三个快乐”与“三个正确”。“三个快乐”为：（1）一心助人为乐，（2）事事知足长乐，（3）常常自得其乐。“三个正确”为：（1）正确对待自己，（2）正确对待他人，（3）正确对待社会。
（三）、药物防治
1、血压升高用降压药降低血压。“北京降压0号”每次1粒，每天1次，平稳降压，既便宜，效果又好。
2、血脂升高除注意饮食外，服用降脂药物。降脂药物有“他汀类”与“贝特类”，疗效较好。
3、抗氧化剂常用药物为维生素E与维生素C。国外报道维生素E能使心血管病死亡率及AMI死亡下降47%。
4、b受体阻滞剂为冠心病患者必用药物，其疗效与优点有：（1）降低心率，从而减少心肌耗氧；（2）使VLP阳性变为阴性，从而减少猝死，b受体阻滞剂可使冠心病猝死减少45% ~50%；（3）缩小心肌梗死范围；（4）防止心衰；（5）减少交感神经兴奋，减少儿茶酚胺释放；（6）防止室性异位心律。
5、服用抑制炎症反应的药物流行病学研究显示：冠心病及其事件与病原微生物感染有关。幽门螺杆菌、肺炎衣原体和巨细胞病毒可使血管内皮损伤、急性炎症，促使斑块破裂。文献报道，阿奇霉素治疗后，冠心病事件下降4倍，罗红霉素治疗30天后，冠心病事件下降78%。
6、肠溶性阿斯匹林防止血小板聚集，降低血粘度，并消炎，可防止60% ~70%（平均65%）血管闭塞不通。从而减少冠心病事件发生。
7、合并糖尿病冠心病患者，尽量减少粮食入量，必要时服用降糖药物。
8、复方丹参滴丸可改善心脑供血、活血化淤，防止血栓形成；尚可降低内皮素，升高NO，有利于冠心病的好转。与丽珠欣乐合并口服疗效更好。
9、洛活喜不仅降压、预防与治疗心衰，还有助于消除冠心病事件发生。
10、服用ACEI类药，有助于防止与解除心室重构，防止猝死。
11、一旦有症状，马上舌下含化硝酸甘油片；入洗澡间洗澡时、乘飞机或火车、汽车出门旅行时都要舌下含一片硝酸甘油片，以解除与防止冠脉痉挛，减少冠心病事件的发生。
记住四句话：（1）最好的药物是“时间”，（2）最好的医生是“自己”，（3）最好的运动是“步行”，（4）最好的感觉是“健康”。 提示：本文中所提及的药物用法用量仅供参考，请按照您的医师指导服用！

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